4月13日，《三明日报》刊登了福建省医保局首任局长、三明市人大常委会原主任詹积富等人的文章，披露了三明医改的最新成果。据报道，福建省三明市医院工资总额从2011年的3.82亿元增加到2022年的20.44亿元。在岗职工平均年薪从2011年的4.22万元提高到2022年的20.11万元；截至2022年，该市医生最高年薪达到58.28万元。
“三明医改中，医务人员的薪酬改革是最受关注的方面。如果医务人员的利益得不到保护，薪酬得不到提高，医改也就无法实现。”陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才在接受采访时表示。
自2010年开始，国家公立医院改革试点全面启动，三明医改被认为是国家医改的典范。今年2月，在国家卫健委举行的新闻发布会上，国家卫健委体改司副司长庄宁表示，将以地市为单位深入推广三明医改的经验。
一直以来，医护人员薪酬改革一直是医改的重中之重。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵曾言，在全国范围内，医改是分阶段进行的，前一阶段主要集中在控制医疗费用的不合理增长上，而当前阶段的主要任务是通过“三医”协同治理，让医疗服务更加回归到医疗机构设置初衷上，同时确保医生能够获得体面的收入和应有的价值认可。
薪酬应与科室收入脱钩
三明市于2012年启动了医改，以公立医院综合改革为主线，通过“三医”（医疗、医保、医药）联动综合改革来推进。据《三明日报》4月13日刊载的文章所述，三明医改经历了三个阶段：第一阶段，着力整治以盈利为中心的现象，从药品入手，严厉打击回扣和不正当医疗行为，遏制药品领域的腐败现象；第二阶段，回归以治病为中心，将医务人员的薪酬与医疗收入分离，杜绝过度治疗和用药现象；第三阶段，建设以健康为中心，通过改革医保打包支付制度、改革薪酬制度等措施，鼓励医务人员希望病人越少越好。
医院和科室的收入与医务人员的薪酬之间有一定的联系。根据华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵的说法，发达国家医生的平均薪酬通常是社会人员平均工资的3到5倍，而国内医生的薪酬水平与这个标准还存在一定差距。目前，国内公立医院医务人员的薪酬主要由财政差额拨款支持，其中包括工龄、职称和岗位决定的基本工资以及根据医院和科室盈利情况形成的绩效工资。
为了推进公立医院薪酬制度改革，《关于公立医院薪酬制度改革的指导意见》于2021年7月发布。根据这一指导意见，在薪酬总量上，可以根据当年医疗服务收入的合理增长适度增加薪酬总量；在薪酬来源上，逐步增加医疗服务收入在医院总收入中的比重，同时将医保结余资金主要用于人员绩效等方面。
在文中，作者提到，三明医改通过多项措施实现了医院医药总收入的年均增长6.98%，相较于2006年至2011年年均19.4%的增幅，增速回归理性。医疗服务性收入占比也从18.37%提高到46.07%，医院的收入质量明显提升。其中，医院取消了按照医疗总收入计算提成的绩效工资制度，转而实行全员岗位目标年薪制，使得主任医师的年薪达到了城镇在岗职工平均工资水平的5倍。
然而，对于国内绝大多数公立医院而言，医疗技术的收费价格偏低，同时医保支付也按照偏低的医疗收费价格进行，这影响了医院的收入，从而导致医院难以合理补偿医务人员的劳动。
“许多医疗服务项目的收费已经无法适应当前的实际情况，需要进行调整。”一位北京三甲医院的神经科主任医师曾言，在神经科进行一些疾病的检测时，需要使用量表进行检查，耗时至少一个多小时，但这些检查的定价从上世纪90年代开始就只有20元左右/次，除去医院扣除的费用，实际流入科室的收入只有几元。由于耗时长而费用低廉，现在相关检测项目的开展已经很少。
陶红兵认为，按照医院高质量发展的要求，医疗服务收入应占整个医疗收入的比例达到60%。然而，如果不对医疗服务价格进行调整，很难达到这个比例。目前，国内医疗服务收入占比大约在30%～40%左右。他指出，需要关注的问题是，提高医疗服务费用后，医院增加的收入是否能够反映在医务人员的薪酬上。
在前述三甲医院的神经科主任医师看来，目前存在的不合理定价体系是导致科室间收入差距的核心原因。陶红兵建议，医院应该考虑给予收入偏低的科室，如儿科、感染科等，提供相应的薪水，以缩小与其他科室之间的收入差距。他主张，医务人员的薪酬收入应该与科室的医疗收入脱钩，从而更加公平地衡量医务人员的工作价值。
"医院不再依赖药品收入"
截至2017年9月，全国各地的公立医院纷纷取消了药品加成政策。这一举措意味着，医院不能再依赖药品销售来获得收入。根据历年卫生统计年鉴的数据显示，药品收入曾经占据了公立医院总收入的四成以上。
国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院的刘远立教授曾言，实施药品零加成政策后，公立医院的业务收入主要来自医保报销和患者自费。尽管政府对公立医院的拨款有所限制，但却对医院的收入和分配进行了多方面的管控。政府医保部门对报销目录和付费政策的变化直接影响了医院的医疗收入。公立医院是事业单位，其人事薪酬制度受到政府人社部门对医院工资总额和分配结构的规定。此外，政府物价部门通过对患者收费项目和价格的管制，也影响着公立医院收入渠道的宽窄。刘远立认为，薪酬制度改革的核心在于政府对公立医院治理政策和体系的改革，而非仅仅是医院内部的调整。
詹积富曾在2021年的文章中指出，从2013年开始，三明市为解决原有公立医疗机构工资制度不合理的问题，开始实行新的工资总额核算制度。根据这一制度，医院总收入被分为药品耗材、检查化验、诊查护理床位及手术治疗收入和医疗服务性收入两部分。医院人员的工资总额仅与医疗服务性收入挂钩。同时，违规使用的医保基金直接从工资总额中扣除。
自2016年起，三明市开始要求医院降低医疗成本。2017年起，该市开始实行医保基金的打包支付制度，并将结余资金的80%纳入工资总额。到2019年，三明市进一步明确，医院当年发放的工资总量由当年工资总额、疾病诊断相关分组绩效奖励资金、慢性病管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入四部分构成。
詹积富等在之前发表的4月文章中提到，要着力提升医保基金的健康效益。一方面，通过改革医保管理体制，将城镇职工医保、居民医保和新农合三类医保经办机构整合为“三保合一”；另一方面，改革医保支付制度，使医保基金不仅用于治疗，还扩展到健康领域。医保基金按人头年度打包支付，医保基金结余部分也纳入医疗服务性收入。
徐毓才指出，“不仅限于治疗，还延伸至健康领域”，这是三明医改的创新和突破之处。当一个地区的疾病预防工作得到充分落实时，人们生病的频率会减少，或者因为及时检查而避免了严重疾病，这就会导致医保基金结余增加，从而使医院有更多的资金用于支付医生的工资。刘远立表示，三明改革的核心是医院和医生激励机制的改革。通过药品招标采购大幅降低药价，将医务人员的收入与化验检查、药品耗材收入脱钩等方式，尽可能减少医院不合理创收的动机。与此同时，节省下来的医保基金采取年薪制、总额预付制等支付方式进行改革。
然而，尽管三明医改模式取得了一定成就，但在全国范围内推广仍面临着诸多挑战。三明市卫健委在2020年曾发布文件称，三明医改的最大成果是“三医”联动改革，而这种联动改革涉及到多个部门的利益，协调难度极大，导致“三明模式”难以复制。正因为三明医改的成功性具有很大的偶然性，而并非每个地方都具备这样的条件，因此，要想全面推广“三医”联动改革，就需要在国家层面上进行医疗体制的改革。
刘远立认为，医生薪酬改革涉及到医院总收入的大小以及内部的收入分配问题。他认为，内地公立医院薪酬制度改革包括两个方面：一是扩大医院内部的分配自主权；二是改革限制公立医院合理增收的政策和制度性障碍。
在2021年7月，人社部等五部门联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中指出，公立医院应完善内部考核机制，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员的绩效奖励。陶红兵分析称，只有通过药品集中采购、取消药品加成、规范医生行为、调整医疗服务价格以及采取自主分配的年薪计算工分制等措施，才能在合理的激励机制下激发医务人员的工作积极性。
年薪制度是否会得到广泛推广？
2013年，三明市开始对22家县级及以上公立医疗机构的医师实行目标年薪制度。该制度将医生的年薪分为基本年薪和绩效年薪两部分，按照城镇在岗职工平均工资的2～3倍确定，并且进行动态调整。到了2021年，三明市不同职称级别的医生的目标年薪范围在11万元至30万元之间。近年来，河北、安徽等省份也相继出台文件，拟定实施“院长年薪制”，引起了广泛的关注。
2023年6月，三明市财政局党组成员、副局长胡晨晖接受采访时提到，2021年，三明市将乡镇卫生院、村卫生所纳入医共体统一管理，并核定了全市总医院（包括县级、乡村）的工资总额为26.89亿元。医院在岗职工的平均年薪由2011年的4.22万元增加到2021年的13.12万元；而医生团队的人均年薪也从5.65万元增加到了18.72万元。
根据刘远立的观点，行为经济学中有一个著名的“前景理论”，该理论认为“得而复失”对人的刺激效果最强烈，这也是年薪制度的理论基础之一：一方面，设定一个理论上的年薪标准；另一方面，制定严格的考核指标，并根据实际工作成效对年薪进行动态调整。“倒扣”的方式动态调节年薪发放额度。因此，无论是领导层的先行先试，还是全员推广，年薪制度的有效性都取决于理论年薪的强度和考核指标的精度。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，年薪制度的核心在于如何确定年薪标准以及扣除的力度。如果设定了年薪标准后，医院的业务量没有提升，而扣除的力度过大，医生们也难以承受。金春林认为，尽管在考核后年薪会有所波动，但这种波动应该在一定范围内控制，不能过高或过低。徐毓才表示，在三明市推行的年薪制度中，大部分医生的平均薪资水平都高于当地设定的目标年薪，这能够有效地激励医务人员的积极性。
全国范围内，各地医院推行年薪制度的改革力度不尽相同。根据2023年5月发表在《中国医院管理》期刊上的一篇文章，北京市、江苏省和江西省实行公立医院主要负责人年薪制度，年薪水平一般设定为职工年人均薪酬水平的1.5～3倍；福建省规定，公立医院主要负责人年薪由同级财政全额承担；广东、山西、浙江等地规定，公立医院主要负责人年薪水平不得超过本单位职工年人均薪酬水平的3倍；而陕西省、广西壮族自治区规定，公立医院院长的薪酬水平原则上不得超过本院职工平均薪酬水平的5倍。
誉方医管创始人秦永方曾言，推进年薪制度应该注意的是，年薪制度的经费来源以及如何确保在年薪制度下医务人员的积极性不降低。医保是否有足够的资金支持年薪制度也是一个重要问题。他认为，全员推行年薪制度并不现实，可能需要五年甚至十年后才能迎来薪酬制度的大幅调整。
多位受访专家表示，总体来看，目前国内公立医院的薪酬改革还没有达到预期的效果。徐毓才表示，薪酬改革涉及到多方利益。他建议政府逐步放权，例如将一些医疗服务价格的定价权交给医院和医生。由于药品、耗材的市场价格一直在变动，医疗服务价格很难准确确定。市场价格是在市场交易过程中形成的，如果医院和医生将某项医疗服务定价过高，而患者不接受，那么这项服务的价格也必须下调。
去年7月，国家卫健委等六部门联合发布文件，明确了深化医改的重点。文件提出，要推动优质医疗资源的增加和区域布局的均衡发展，推进医药领域的改革和创新发展，以及加强医疗卫生队伍的建设。刘远立表示，这些举措也将有助于推进薪酬制度的改革。他指出，应该允许龙头医院通过“带教”和集团化管理等方式获得合理的补充业务收入；“促进多层次医疗保障有序衔接”将为公立医院带来商业保险的收入来源；而“推进医药领域改革和创新发展”将为研究型医院提供科研和转化收入的增长空间。
更重要的是，应该改革公立医院非医疗服务的收费政策，允许公立医院提供技术性服务，并且提供非医疗性服务，主要以医保报销为主。刘远立指出：“只有当医疗价格更加充分地反映其价值，非医疗服务的多层次需求得到满足，实行差别收费和交叉补贴，公立医院才能在市场经济条件下，在坚持医疗服务的公益性前提下，建立一个基于满足多元化和多层次需求的可持续发展的筹资机制。”
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